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刘渡舟伤寒论视频高清!经典背诵班伤寒论第三十九天

青橘医话2019-12-01 12:40:58

181条 问曰:何缘得阳明病?答曰:太阳病,若发汗若下,若利小便,此亡津液,胃中干燥,因转属阳明,不更衣,内实大便难者,此名阳明也。


伤寒论

《伤寒论》是一部以外感病为契机论述疾病辨证论治的医书。完整的辨证论治体系与丰富的辨证论治思想是其特征。《伤寒论》又是我国现存的第一部理法方药一线相贯、理论与实际紧密相连、成就与影响极大的重要医学著作,为中医四大经典医著之一。



《伤寒论》背诵第三十九天

原文

245、脉阳微而汗出少者,为自和也,汗出多者为太过。阳脉实,因发其汗,出多者亦为太过。太过者,为阳绝于里,亡津液大便因硬也。

246、脉浮而芤,浮为阳,芤为阴。浮芤相搏,胃气生热,其阳则绝。

247、趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数。浮涩相搏,大便则硬,其脾为约。麻子仁丸主之。

248、太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也。调胃承气汤主之。

249、伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤。

250、太阳病,若吐若下若发汗后,微烦,小便数,大便因硬者,与小承气汤和之愈。

251、得病二三日,脉弱无太阳柴胡证,烦躁心下硬,至四五日,虽能食,以小承气汤少少与微和之,令小安,至六日,与承气汤一升。若不大便六七日,小便少者,虽不受食,但初头硬,后必溏,未定成硬,攻之必溏。须小便利,屎定硬,乃可攻之。宜大承气汤。

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伤寒论背诵第三十八天

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伤寒论背诵第二十五天

伤寒论背诵第十天

注释——来源《胡希恕讲伤寒论》

245条 脉阳微而汗出少者,为自和也,汗出多者为太过。阳脉实,因发其汗,出多者亦为太过。太过者,为阳绝于里,亡津液大便因硬也。


脉象浮沉相对,浮为太过,属阳,沉为不足,属阴阳脉微,指脉浮而按之微,即太阳中风的脉浮弱(浮缓)。阳脉实,指脉浮按之而不微,即太阳伤寒的脉浮紧。


太阳中风则自汗出,若汗出少者,津液无大损伤,故谓为自和。若汗出多,致津液大量丧失,故谓之太过。太阳伤寒当发汗,但发汗取微似汗,若大发其汗而使汗出多者,亦为太过。无论自汗与发汗,汗出太过则津液亡失,必使阳绝于里,大便因而硬也。


【按】太阳中风自汗出,津液虚于表,故阳脉微;太阳伤寒无汗,津液充于表,故阳脉实。仲景于此不言脉浮缓、脉浮紧,而言阳微、阳实者,正是教人明白所谓阳绝于里者为津液绝于里也。书中所论亡阳亦多指亡津液,一些注家执定阳即热,甚为不当。


【注】①阳,和阳脉实中的阳字,均指浮脉。微是细而虚(无力)的兼象。脉阳微即浮而微,乃太阳中风的浮弱脉。阳脉实者,即太阳伤寒的浮紧脉。②汗出太过,则大量亡失津液。③阳,指津液,参考27条注可知。绝,不能机械的理解为竭绝,当是津液亡失太过的意思。


【按】在脉学上,太过为阳,不及者为阴。仲景著作中,脉的阴阳在部位、取法、机能、物质上各有所指,并无玄虚之弊。兹举本书为例:第六条,风温为病,脉阴阳俱浮,其阴阳指尺部与寸部。第十二条,太阳中风,阳浮而阴弱,其阴阳指脉的内外,既有机能上的又有物质上的。本条脉阳微、阳实是指浮脉而言。所以读仲景书要琢磨文义的真正涵义,是要下苦功夫的。本条屎硬不该以大承气汤攻之,自不待言。


246条 脉浮而芤,浮为阳,芤为阴。浮芤相搏,胃气生热,其阳③则绝。


【释】为太过,主表主热为不及,主津血不足脉浮于外,芤于内,为热亢于外而津血不足于内。浮芤相搏,即热与津虚互相影响,必使热者愈热,而虚者愈虚。由津液外越,胃中干而生热,故使阳绝于里。


【按】此论津液自虚,非因他故亡失者,故专以脉论。津虚本可致热,热盛更使津虚,二者相搏,必致胃气生热,阳绝于里,大便硬自在言外


【注】①脉浮而芤,即轻取浮大,重按觉血行滞涩而无物。芤脉乃浮大其外,空涩其内之象,故主血虚、虚劳。亦有谓芤为应指两头有、中间无者,实非。②浮为阳,芤为阴。此处的阴阳系指脉的属性。脉浮于外而芤于内,为阳亢于外,津血不足于内。③此处的阳字指津液,当有别于本条中前一个阳字,不可不知。


【按】本条暗示,大便硬除阳明热盛里实,消铄津液,汗出伤津,亡血失液,还有病人体质津液自虚者,须知。浮为阳者,谓卫气强于外,芤为阴,谓荣气虚于内也。荣卫不和,当自汗出不已,以至胃中干生热,阳绝于里,大便因硬也。可与53条注互参。


247条 趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数。浮涩相搏,大便则硬,其脾为约。麻子仁丸主之。


趺阳脉为足动脉,古人用以候胃。脉浮主热,胃有热则气盛脉浮,故谓浮则胃气强。涩主津血虚,小便数则耗泄津液,故谓涩则小便数。浮涩相搏必使阳绝于里,大便则硬。古人谓脾为胃行其津液,今胃中干,已无津液可运,则脾的功能亦受到约束,故谓其脾为约,宜麻子仁丸主之。


【按】以上四条均为脾约证,其因虽各有不同,但津液绝于里而大便硬是一致的。津液亡失致大便硬者,即前所述不更衣十日无所苦也,与大承气汤证的热实燥结,潮热、谵语、烦乱者大不一样,故不可以大承气汤猛攻。若就大便难一证取治,最易弄错,以是连续论述,或以证分,或以脉辨,处处示人以辩证之道,并名之为脾约,出麻子仁丸缓下方,以示与大承气汤的证治有别。


【注】①趺阳,古代三部九候便诊法的切脉部位之一,位于足背上踝关节前横纹的两筋间,候脾胃。浮主热(胃热),涩是津血不足,此与寸口脉法相同。胃热则气强,其脉浮,小便数乃致津不足,其脉涩。约,穷也。胃热和小便数相互影响,水分被夺而伤津,所以大便硬。


【按】前250、251、252三条屎硬之理同本条,未出方。脾约证无大实满痛。麻子仁丸,现在市售名麻仁滋脾丸或麻仁丸,润下药也


248条 太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也。调胃承气汤主之。

太阳病三日,虽发汗而病不解,其人反蒸蒸发热者,此发自于里,不似太阳病的发热翕翕然于外,故谓属胃也,宜调胃承气汤主之。


【按】太阳病才三日,发汗不解,马上蒸蒸发热,传变可谓迅速。不用大承气汤,以无大汗出而腹满痛故也。


【注】①太阳病,汗法为正治。发汗后而病未解,预示着传变的可能。蒸蒸发热,言其热如蒸,即潮热。从内达外,为里热已转属阳明,故曰属胃也。③无大汗出、口舌干燥,不同于白虎汤证,无腹满硬痛,故不用小承气汤,虽有潮热,但无谵语、屎硬等证,故不用大承气汤,以胃热蒸腾发自于里,故以调胃承气汤主之,有芒硝之故也。

249条 伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤。


【按】吐后,胃不和腹胀满,不要误为大实满,而与大承气汤攻之。吐后气逆,胃常不和,少于调胃承气汤和之则愈,乃常法。


【注】腹胀满,乃吐后气逆而胃不和的表现。吐后,胃中实满之病因已有所去,与大承气汤证得大实大满显然有别。阳明病胃家实,有热实(里热充斥)、容物毒实(如燥屎、宿食等容物毒变者)之不同,程度亦有很大差别,为证表现也不一样,所以三承气汤各有其特定的适应症。大实、大满、大痛、大热者,大承气汤证;胃不和,调胃承气汤或小承气汤证;里实胃不和、以热为主者,调胃承气汤证(如上条);实满腹胀为主者,小承气汤证(如下条)。本条表现是腹胀满,按常理应予小承气汤,所以予调胃承气汤者,盖因吐后之腹满乃胃气不和也,和胃则愈。此可与29、70、108、127诸条互参。


250条 太阳病,若吐若下若发汗后,微烦,小便数,大便因硬者,与小承气汤和之愈。


太阳病,吐、下、发汗后,由于津液亡失,胃中干而不和,故微烦。若小便数,益使胃肠枯燥,大便硬结不通,可与小承气汤,和其胃气即愈。


【按】此太阳病误治而转属阳明病者。里热不甚,故只微烦。虽大便硬,不宜大承气汤猛攻。虽有脾约证,但后者虽十日不大便无所苦,而此则微烦,故不用麻子仁丸而用小承气汤。辩证必如此入细,用药方能恰到好处。


【注】①太阳病,吐下是非法治疗,发汗有当与不当,若发汗不当而病不解,邪乘虚入里,则转属为阳明病。②微烦,尚未至大烦,乃邪热入里的反映。热入于里,斥津外排,故小便数。小便数,津液亡失,因而大便硬(亦可致烦)③大便硬,故宜小承气汤,以枳实、厚朴消胀去满有余而攻下不足。调胃承气汤以芒硝去热,虽芒硝、大黄合用,但有甘草,下之并不峻猛。


251条 得病二三日,脉弱无太阳柴胡证,烦躁心下硬,至四五日,虽能食,以小承气汤少少与微和之,令小安,至六日,与承气汤一升。若不大便六七日,小便少者,虽不受食,但初头硬,后必溏,未定成硬,攻之必溏。须小便利,屎定硬,乃可攻之。宜大承气汤。


无太阳柴胡证,指无太阳表证和少阳柴胡。今既烦且燥,心下又硬,已四五日不大便,里实显然可见。能食为胃热,据理当可议下矣,但以脉虚,而且只限于心下硬,因稍稍于小承气汤微和其胃,稍安其烦躁,再行观察。至六日,还不大便,可增与小承气汤一升。延至六七日仍不大便,虽不能食,有似结实已甚,但若小便少者,屎未定成硬,大便初硬而后溏,则仍不可以大承气汤攻之。若不慎而攻之,必使溏泄不止,须待其小便利,则屎定硬,乃可攻之,宜大承气汤。


【按】本条脉弱与前之脉迟均属不及的脉(参见240条按)。阳明病见此类脉必须精心观察,慎重用药,尤其脉弱而心下硬,更当虑其虚,即有一二实候,亦不可妄试(大承气汤)攻下。以小承气汤少少微和之,令小安,至六日再增与一升,用药何等慎重。四五日、六日、六七日、观察何等周详。治大病难,治疑似病更难,病家急躁,医者粗心,未有不败事者。四五日至六日,虽无不大便的明文,然据不大便六七日一语,则四五日至六日未大便自在言外,古文简练,读者应仔细玩味。


【注】①得病二三日,指始得病二三日也。刻下既无太阳证,又无少阳证,唯有烦躁和心下硬,而且已四五日不大便,可见里实已逐渐形成。胃有热当能食,今能食亦有里热,判断病属阳明当不为错。治之之法不可孟浪,一是因为脉弱与阳明脉大矛盾,这是一个主要着眼点,二是心下硬有虚的可能,即使不为虚,因只限于心下,结实还不为甚。因此,在遣方上着眼于四五日不大便而用小承气汤,少少与,微和之,令刻下证小安矣。


②过一天还不大便,仍以小承气汤增加点量,再观察之。③若迁延至六七天仍不大便,而且已不能食,里实肯定已很重,是否就可与大承气汤攻之呢?不行,得看屎是否确实已硬再作定夺。若小便少者,大便未定成硬,或初硬后溏,此时与大承气汤攻之为时尚早,强攻之则溏泄不止也。④小便利者,屎定硬也,乃可以大承气汤攻之


【按】烦躁一证,从里热能食来看,当为实烦,而非虚烦。此躁亦因实也。


本条可作为仲景治病周详观察、谨慎用药、辨证施治的一个很好的范例。着眼于辨屎硬而以大承气汤攻之者,即使无潮热谵语,亦必有或满、或胀、或痛之苦,这是需认真体味者。

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