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【医院管理】如何玩转医生绩效积分制?

医界智囊团2019-12-01 13:23:26

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如何建立合理的公立医院薪酬分配制度是新一轮医药卫生体制改革的一个重大话题,绩效管理改革成为改革的重要切入点。

  在“2014清华长庚医疗改革发展论坛”上,《中国科学报》记者获悉,清华大学新建附属医院——北京清华长庚医院将于年底正式运营。历经10年,这所由清华大学与华阳电业有限公司(台塑关系企业)共同建立,由台湾长庚医院创始人王永庆捐赠的新模式公立医院,即将敞开大门。

  清华大学副秘书长、北京清华长庚医院总执行长王志华介绍,北京清华长庚医院将借鉴并参照台湾长庚纪念医院的经营理念和管理模式,并与北京市医院管理局合作共建。

  此举被寄希望能够打破公立医院原有的“大锅饭”式事业单位薪酬制度,通过有效的绩效管理,调动医务人员的工作积极性,提升医疗服务品质,提高医院运作效率。

  以医生为核心

  “台湾长庚纪念医院的绩效管理是我们引以为傲的。”北京清华长庚医院总执行长郭明和介绍道。他在台湾长庚纪念医院工作了28年,1个月前刚刚来到清华长庚医院做高管。

  医疗机构是一个人力和专业知识都很密集的组织机构。郭明和表示,在产业中通常是几个人管理着一大片工厂,但是在医疗领域却是“一群人在管一小撮人”。台湾长庚医院有1.8万员工,其中医生大概占总人数的15%,而管理人员占总人数的比例是30%~35%,其绩效管理是在不同的人力结构背景下展开的。

  内地则恰恰相反,三甲医院的医生大概占到30%~35%,而行政人员的比例不足10%。“用35%的管理人员,去支持一个15%的医生队伍。”清华大学社科学院经济所副所长、健康产业研究中心主任黄德海认为,这意味着事实上长庚医院实行的是以病人为核心、服务病人的模式,但从长庚医院管理的角度看,是以医生为核心的。“只要照顾好医生就等于照顾好病人。如果医生不开心,病人就不开心,那么医院就没有绩效。”

  此外,郭明和认为,用“大锅饭”的方式管理绩效是不行的,必须落实到专科。“因为专科是医疗体系里面最重要的单元,它相当于一个生长的火车头,起到医疗带头作用,其他偏向于后勤资源,都在后面跟着。”

  “医院的质量要提高上去,医生是关键。”四川大学华西医院院长助理程永忠也强调,“医生是整个医院业务发展的龙头,如何通过绩效制度鼓励医生愿意多做、做好,是医疗质量安全以及医院发展、学科发展的关键所在。”

  弱化经济效益

  虽然绩效的概念来自企业,但医院与企业两者的绩效管理有质的区别。企业通常追求利润最大化,而医院是为了救死扶伤,更体现了人性化、医德、慈善、公益性质,不能以利润最大化为目标。

  上海交通大学医学院附属瑞金医院院长朱正纲认为,医院管理者和医务人员不能为了增加收入、多拿奖金,而拼命追求经济方面的指标。

  “绩效考核的总体导向,引导医院不再过度地关注医疗收入。”北京市医院管理局副局长吕一平表示,“过去,院长们在一起可能主要谈论‘医疗收入大概多少个亿’,而现在,整个绩效考核弱化了经济效益,完全不再考虑整体医疗收入,更关注成本控制和效益的问题;弱化了总体服务量增加的要求,而更关注服务质量的提高。”

  但是,如果一个医疗机构没有利润,就没法继续经营。对此,郭明和表示:“我们的目的不是营利,是用营利的手段创造利润来支撑这个机构,让它可以有序经营。在获取利润的同时,我们要把社会责任摆在一起,最后达到促进社会公益和福利的目的。”

  吕一平介绍,北京市医管局绩效考核的一个明确方向是把21家所属公立医院朝着公益性方向发展,在考核指标上设置公益性,不再考核收入和规模。

  从二次分配到N次分配

  “公立医院绩效考核不能脱离分配。如果单一考核而脱离分配的话,这个考核就很难推动。”朱正纲表示,虽然现在所有的考核指标,没有一个直接与经济指标挂钩,但已经不像过去,哪个科室、哪个医院赚的钱越多,职工分配就越高。

  “整个改革是把二次分配变成N次分配,二次分配就是过去医院分到科室,科主任再进行分配,就会出现多劳少得、优劳少得的情况,不利于调动医生的积极性。”程永忠介绍道,“现在,85%的钱由医院给每个医生直接核发,15%由科室进行统筹。”

  据介绍,华西医院耗时21个月才完成了手术绩效分配的改革,引入了一些国际上公认的方法和指标,比如外科引入了美国的RBRVS方法(以资源为基础的相对价值比率),内科引入了CMI(疾病疑难系数)。这些客观的指标体系可以衡量风险大小难度、病人严重程度等。

  类似于台湾长庚医院“医师费制度”的科内积分和年资积分,华西医院设立了岗位系数,将医生岗位分成12级。外科医生的手术难度系数替代了医师费制度中体现工作量的收入积分。所以,根据年资系数、岗位系数和手术难度系数来计算每个医生拿多少钱。比如,一个月500万的手术分配,整个点数是50万点(10元/点),医生做了2000点就是2万元,做了1000点就是1万元,相对客观、简单。

  医师费(PF)是以医师的投入风险和技术程度来决定的。“不应该是单一的服务量,应该要有几个重分配的机制,包括收入积分、科内积分、年资积分。在收入部分,将医疗行为转化成医疗项目,去设定它的PF的拆分比例。”郭明和介绍,“这在台湾长庚医院已经实行了39年,但是一直在调整、改变。”

  目前,多数医院采取非量化的模糊绩效考核,考核弹性较大,容易引发人为偏差。因此,有必要引入量化绩效考核这种激励机制,使医护人员得到应有的报酬,充分体现按劳分配、多劳多得的原则。

  比如,四川大学华西医院的骨科第九级主治医生岗位,意味着主治医生工作九年以上,有医疗、教学、科研管理的责任,但具体的工作量化指标,比如门诊,一年至少应该有1200人次、手术150台,手术有具体分级,会通过指标系数进行体现,10以下属于小型手术,10~20的属于中型手术,20~30属于大型手术。此外,科研和教学都有量化的考核指标。

  在北京市属医院的考核指标体系中,定量考核指标占到了70%。其中,按照平衡积分卡有四个方面:社会评价、内部管理、运行效率、发展实力。每个方面中各有三个级别的指标。“整个考核项目一共25项,其中有10项关于社会评价的比重最大,包括患者满意度、预约就诊率、医疗纠纷发生率等关键指标,而患者满意度一项就占了10分,是整个绩效考核过程中分值最高的单项指标。”吕一平介绍道。

  复旦大学附属中山医院的管控型绩效管理模式更体现出了“精细化”。谈到对于医师的考核,该院院长樊嘉教授介绍:“我们对医院、科室、科主任、医师、高级职称评定等多种考核又细化出很多指标。考核不以经济收入为主,而是从医教研管理和患者满意度等多个方面进行考核,也是把它计算成分数。然后,将这些分数分到科室,科室再具体到人,包括门诊量、药占比、抗生素使用的强度和比例、手术的大小分级……全都有。”

  比如,医师个人绩效的指标细化出了204个指标,其中参与考核的指标一共有172项,每项都有分数。“只要行为发生,都有记录。看门诊的病人数量,开过什么药,开过多少刀,只要查一次,作一次记录,哪怕是写一个医嘱,马上就会体现出来,能够很快作出评价。”樊嘉解释道。

  让数据发现问题

  绩效管理是医院管理的一个平台,由于绩效需要评估、对比和衡量,绩效考核是为实现这种要求而采用的一种具体办法,其目的在于定期发现问题,为管理沟通提供依据。

  “绩效管理有评估,没有评估就没有管理。”郭明和介绍,“绩效评估可以运用很多的工具,比如损益表,损益表里有收入面和成本面,一张表摊出来,发现哪个地方有问题,我们会朝着往下去作分析。”比如,一个科里的收入面,在门诊的人次增加,但是单价却降低了,理论上总收入应该增加,但是却没有,表示这是有问题的。

  吕一平则用雷达图的方式展示绩效考核结果。中间一圈蓝色是目标值,越靠近蓝色以内,说明完成情况不好,蓝色以外就说明在某一项问题情况是好的,超过了要求值。“比如某家医院的预约挂号率指标最好,但是医疗成本控制率最差,我们就要对主管院长和主管部门单独进行约谈,通过他们的改进,在第二年有了一个非常大的提高。”

  通过考核数据结果,吕一平发现医院存在的一些问题,如成本控制的意识还不够强,财政投入的进度还不到位,学科发展不均衡,医疗基础质量存在问题,比如病案书写、大处方、滥用抗生素等,患者的安全风险存在一些普遍性问题。

  “每一年我们都要对一些医院所有的扣分情况进行分析。”吕一平介绍,“比如在门诊的患者满意度方面,总体反映比较好的是医务人员的态度、诊疗水平和注意保护病人隐私方面。但是做得不好的,比如卫生间的问题,我们发现患者在就医的过程中对卫生间的体验就影响到整个医疗体验,所以我们这几年持续地在抓整个卫生间的管理,包括卫生间的配置数量、气味等问题。


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