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骨科术后指南(髋一)

骨事汇2020-01-13 15:56:51


人工髋关节置换术后
(护理及并发症预防篇)


随着人工关节置换技术的不断成熟和普及,临床中,接受人工关节置换手术的患者越来越多。人工关节置换术成功后,可以使患者早期下床活动,不仅显著提高生活质量,还避免了一系列因卧床引发的后遗症。


但在临床工作中,医患往往注重术前、术中相关事项,对人工关节置换术后的护理、康复、饮食调理缺乏指导和了解,从而极易影响手术效果,甚至引起术后关节脱位等不良后果。


为了给临床医生、关节置换术后患者提供一个专业的、阅读轻松的术后指南,骨事汇以北京德尔康尼骨科医院编写的《人工关节置换术后康复训练指导》书稿为基础,结合诸多骨科、康复专家的临床工作经验,并在专业营养师的指导下,编辑成《人工关节置换术后指南》,因涉及到的内容较多,我们将其分系列发出,本期我们着重讲解人工髋关节置换术后的护理及相关并发症的预防。


因有些医学问题本身存有争议,加之我们学识有限,纰漏之处在所难免。若能得到诸位同道及患者抬爱斧正,编者不胜感激。




早期护理、摆位及日常活动的基本知识

(一)术后伤口应该怎么护理?

术后常规放置引流管1 ~ 2 根,保持伤口引流管的通畅及负压状态,每日观察记录引流液的量、颜色等,若引流量24小时内少于50ml,可拔除引流管。一般术后2 ~3天 拔引流管,以后伤口的处理,要求敷料干燥、清洁就可以了。


(二)怎样指导患者采取正确的仰卧位?

人工髋关节置换术后的体位摆放很重要,正确的体位摆放,可以减少再次损伤的危险。


正确仰卧位:头部放平,不要垫太高,双膝间夹厚物,以保持双下肢分开,使髋15°~ 30°外展,双膝伸直,可在小腿及踝外侧置软物支撑,使足尖向上,保持中立位,以防髋关节外旋。


 

(三)怎样指导患者采取正确的侧卧位?

正确的健侧卧位:健侧腿在下,两腿间置一梯形枕,保持患腿外展位,肩、腰髋部在同一平面内,足尖向前,防止髋内收,内旋。



正确的患侧卧位:同健侧卧位,两腿之间置梯形枕,防止髋内收,内旋,且术后4周内禁止患侧卧位。


(四)怎样帮助患者翻身?

向健侧翻身:健侧下肢稍微屈髋、屈膝,一人于患侧扶住患者肩部和臀部,辅助患者向健侧翻身;一人于健侧抬起患肢,牵引患肢,保证患肢在翻身过程中时刻处于外展位,且患者肩部,腰部,髋部成一轴线,防止出现患侧髋关节内收、内旋,然后将梯形枕固定于两腿之间,保证患侧腿外展中立位。术后早期禁止向患侧翻身。


 

(五)怎样指导患者自己翻身?

先将梯形枕于患者双腿间固定,防止移动时患侧髋关节出现内收、内旋;患者健侧屈髋、屈膝,患者上肢握住悬于病床上方的起立架把手,健侧肘支撑于床面,将患侧躯干拉离床面,以健侧肘和足跟为点,缓慢向健侧翻转。注意控制翻转角度,使患者肩,髋处于同一平面。此动作难度较大,不建议病人自己独立翻身。


(六)怎样帮助患者从床上转移到轮椅?

轮椅靠近健侧,与床呈30°~ 45°夹角,制动。患者移至健侧床边。从床上坐起时保证两腿分开,患侧腿外展位,双上肢支撑于床,注意屈髋小于90°,将健侧腿抬离床面,同时转动身体于床沿,伸直患肢并使之与躯干成一平面,健侧腿负重支撑于患侧腿后;健侧手扶床辅助,患侧手于轮椅扶手支撑,以健侧腿为轴转移至背对轮椅,缓慢坐下,躯干向后稍倾斜,保证屈髋角度小于90°,完成床到轮椅的转移。


(七)怎样指导患者从轮椅转移到床上?

驱动轮椅,使健侧腿轮椅接近床30°~ 45°角,制动;健侧腿着地,双手握住轮椅扶手,辅助健侧腿支撑身体离开轮椅,患侧腿与健侧腿分开,保证外展位触地;健侧手扶床,以健侧腿为轴将身体转至背对床,身体微后倾,缓慢躺下;转至卧床姿势前,后背尽可能贴近床面,使患侧髋充分伸直,将患侧腿抬至床上, 最后健侧腿收回床上。注意,在转移过程中,患侧腿一直外展位。


(八)怎样指导患者从轮椅转移到马桶?

为了更好的保护髋关节,在术后半年内,建议使用加高的马桶,这样可以避免如厕时髋关节屈曲角度过大造成的假体脱位。从轮椅转移到马桶时,轮椅移动到马桶正面,靠近,制动;双上肢支撑,使身体离开轮椅,患侧腿稍前移,健侧腿支撑,健侧上肢对角线放于马桶扶手固定;以健侧腿为轴,将身体转移到背对马桶,脱下裤子,患腿在前,保证屈髋小于90°缓慢坐下,完成轮椅到马桶的转移。


 

(九)患者早期使用马桶如何避免髋关节疼痛?

病人早期使用马桶时,髋关节会因为各种原因疼痛,可以采取以下措施减少或避免疼痛:

1.使用加高马桶,这样可以有效减少髋关节屈曲,减少对伤口的应力,从而降低疼痛。

2.使用马桶时将患腿前伸,这样也可以减少髋关节屈曲角度,降低疼痛。


(十)怎样指导患者从坐位到站立位?

坐位时,身体后倾,屈髋角度小于90°,两腿分开,患侧腿外展位;臀部移动到座位前部,患侧腿在前,健侧腿在后,双上肢支撑扶手,健侧腿支撑,将身体脱离座位,缓慢站起,完成从坐到站立位训练。早期训练应使用助行器协助。


(十一)怎样指导患者从站立位到坐位?

站立位时,双腿分开,患侧腿外展位;患侧腿前移,健侧腿支撑,双上肢于身后支撑于座位扶手;重心后移,躯干稍后倾,缓慢坐下,同时患腿继续前移,保证患侧髋关节屈曲角度小于90°,完成站立位到坐位训练。早期训练应使用助行器协助。

 



髋关节置换术后并发症的预防


(一)如何预防术后伤口感染的发生?

人工髋关节置换术后感染,不仅严重损害关节功能,甚至威胁患者的肢体或生命。初次感染的发生率为0.6% ~ 1%,翻修术后的发生率为3.5%。因为感染的危害是巨大的,因此,预防感染的发生显得尤为重要。



手术后和康复训练时要注意:

1.术后抗生素的应用;

2.术后待患者生命体征平稳后,过早过度地进行康复功能锻炼,患肢产生的局部肿胀也可引起感染,故锻炼应合理安排、循序渐进;

3.进行康复训练时,要保护好手术切口,避免人为原因造成的污染,定期换药;

4.动作幅度不要太大,以免切口渗液或挣开。


(二)怎样控制术后的疼痛?

作为一种有创手术,术后疼痛是不可避免的,但在术后的康复训练中,将疼痛控制在可控范围内是可能和必须的。因此,在康复训练过程中,如果发现疼痛明显或者疼痛加深,可使用冰敷或者电疗等物理治疗方法进行止痛。同时,肌力训练和被动关节活动也要循序渐进,缓慢增加运动量,以免引起疼痛。

冰敷时,要用冰水混合物,每次10分钟,间隔时间不少于2小时, 中频干扰电每次15分钟,可以有效的放松肌肉,缓解疼痛。


(三)怎样预防术后深静脉血栓的发生?

深静脉血栓的形成是人工关节置换术后最常见的并发证。研究表明,西方国家中发生率为45%~54%,在我国发生率为40%~53.8%。深静脉血栓最大的危害是造成肺栓塞,而严重的肺栓塞将会威胁到患者的生命。


那么怎样才能预防术后深静脉血栓的发生呢?药物是一方面;另外,还有机械性预防措施:


01

药物预防:

使用抗凝和抗血小板聚集的药物进行预防,主要有华法令、低分子肝素钠等。


 

02

机械性预防措施

1

肢体的摆放:


将小腿垫高,膝部以下要高过心脏,以利于血液的回流。


2

肢体末端加压:


术后应穿长腿弹力袜,并可以使用下肢静脉泵,利用外力促进血液循环。


3

介入运动疗法:


运动疗法可以促进全身血液及淋巴的循环,有效地防止深静脉血栓等并发证的发生。因此,术后应尽可能早的介入运动疗法。



研究表明:踝关节由跖屈、内翻、背伸、外翻组合的“环绕运动”,辅以运动间隙时的深呼吸,在增加股静脉血流峰速度方面,优于单独深呼吸练习或足踝内、外翻运动。同时,术后第1天,如无特殊情况,及早开始患肢的被动关节活动练习、床边站立(1分钟~5分钟/次,2次/天)练习、健康下肢的主动运动及双上肢的主动运动练习,能有效的促进血运,预防或减少深静脉血栓的形成。



(四)怎样预防术后骨折和假体松动的发生?

1.进行关节活动度和肌力训练时要充分准备,循序渐进,避免暴力操作,尤其是有骨质疏松等易骨折原因存在的情况下,更应仔细;

2.避免做各种禁忌动作,同时要防摔倒;

3.术后康复训练时,要尽量维持及增强肌肉力量,增强关节的稳定性。



(五)怎样预防术后髋关节脱位的发生?


人工髋关节置换术后,脱位的发生率初次为3.9%,翻修为14.4%(Medicare数据),是所有原因中再手术成功率最低的并发症(60% ~75%)。因此,避免假体脱位是至关重要的。


康复训练开始以后,主要是控制髋关节在安全范围内活动,并进行适当的髋关节功能锻炼。因此,以下几方面是训练开始后应注意的:


1

术后第1周患侧下肢放于由海绵制作的固定架里,限制其旋转及内收, 睡觉或休息时使用外展枕5周~ 6周。


2

翻身时应予以帮助,保持患侧下肢的中立位,防止患侧下肢的内收及旋转。


3

生物材料假体的最初旋转抗阻,从小剂量开始使用。


4

术后6周内,避免髋关节做大幅度的旋转。


5

坐位是髋关节易脱位的体位,置换手术后侧入路的患者的坐起时间,稍晚于外侧入路的患者。床上坐位时,床头升起的角度逐渐增加,以髋部无明显不适为宜。患者整个后背完全靠在升起的床板,臀部的位置正好在床板折起的部位,腰部不要有太大的空隙。


6

最常见的髋关节产生旋转负荷,来自于从坐位站起,因此,建议用助行器帮助站立。甚至在完全负重建立后,也有必要让病人继续用对侧手持杖行走,直到跛行消失为止,这有助于防止异常步态。


7

负重、步行等时间,应根据手术时的情况作相应调整。


8

翻修再次脱位者,术后6m可以使用外展带,来防止内收位屈曲超过80°。


9

修复术的病人也许被劝继续用拐,时间是不确定的。一般来说,当病人起床后忘记拿拐就行走时,这时就可以安全弃拐了。


10

术后6周内避免屈髋大于90°,特别是日常生活功能训练时要注意:避免坐在普通汽车座位上,以免屈髋大于90°,在突然停车时造成后脱位,可在汽车座位上垫上2个枕头,直到6周后,髋关节周围软组织获得稳定为止。


11

术后6周可以开始开车。


12

病人从站立位变坐位时,可让病人看天花板,以减少躯干屈曲。


13

从椅子上站起,应先挪到椅子边,然后再站起来。


14

术后6周~8周避免性生活,性生活时,应尽可能避免患侧髋关节极度外展、外旋的动作。



(六)怎样预防髋关节挛缩的发生?

髋关节置换手术之后,由于活动减少,导致肌肉和软组织的挛缩,从而引起髋关节挛缩的发生。为此,可以通过肌肉牵拉来增加或维持组织的伸展性和关节的活动范围,防止发生不可逆的组织挛缩。

 

具体方法主要有:

1.徒手被动牵拉伸髋肌;

2.徒手被动牵拉屈髋肌;

3.徒手被动牵拉髋关节内收肌;

4.徒手被动牵拉髋关节外展肌;

5.徒手被动牵拉股四头肌;

6.徒手被动牵拉腘绳肌。


(未完待续,下期将为大家送上人工髋关节置换术后的康复计划)



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