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【名医在线】上海市第六人民医院 骨科主任医师——张先龙

上海东方脑科学研究所2020-05-22 16:30:03

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股骨头坏死的诊治误区


家住田林新村的李先生,今年46岁,打前年被诊断为股骨头坏死以来,整日惶惶不可终日,去大医院就诊,都说要手术治疗。但李先生怕手术呀,他就四处打听,看报纸、问熟人打听有没有不手术治疗股骨头坏死的偏方。最后花了两万多块钱,吃了一大堆所谓的灵丹妙药,非但不见好,反而疼痛越来越重。当他一瘸一拐的来我处就诊时,一拍片子吓了我一跳,从X片上可以看到一半的股骨头坏死吸收了,周围长了一大堆骨刺,我告诉他最适合他的治疗方法还是人工关节置换。一星期前李先生出院了,不无感慨的对我说:“张主任呀,早知道手术效果这么好,我何必多遭两年的罪呀”。笔者在长期的临床工作中发现,类似李先生这样遭遇的股骨头坏死患者很多,究其原主要是对股骨头坏死这一难治性疾病的发生、诊断及治疗,存在认识上的误区,归纳起来主要有以下几方面。

 

一、认识上的误区:股骨头坏死是“不死的癌症”

    民间有一种说法,股骨头坏死就是“不死的癌症”,无法治愈,一些患者对此深信不疑,因而产生恐惧心理,病还未治即丧失了战胜疾病的信心,接下来就是病急乱投医,盲目相信各式各样的祖传秘方和特殊治疗方法,误信误治,最终贻误病情,走弯路,吃尽了苦头。与其相反的另一种认识是股骨头坏死发病率很低,一般人不会得这种病,因而有了髋关节疼痛也不及早到医院认真检查治疗。据不完全统计,目前全世界患此病者约3000万人,我国约有400万人,在美国及西欧,每年新增此病的患者要超过十万人。那么什么是股骨头坏死?什么样的人容易患上股骨头坏死呢?


1、长期使用糖皮质激素的患者:随着激素类药物在临床的广泛应用,合并激素性股骨头坏死的病例也日益增多,有报道患者摄入总剂量超过相当强的松总剂量200mg以上时,其股骨头坏死发生率明显增高。


2、长期大量饮酒者:喝酒能引发股骨头坏死,大概您还是第一次听说吧?但事实确实如此。从一项日本的研究调查中发现,股骨头坏死同摄入酒精量的多少有关。他们发现,每年服用酒精3,200克以上,或者是10年之内每周服用酒精320克以上者,其股骨头坏死的发病率有着明显增高。


3、有髋部外伤史者:各种原因造成的股骨颈骨折,髋关节脱位以及髋关节周围的损伤都可以使供应股骨头的血运受损而继发产生股骨头坏死。其中以股骨颈骨折导致股骨头坏死的发病率为最高,约占该类骨折的30%。其中青壮年股骨颈骨折导致股骨头缺血坏死率要明显高于老年组。


4、其它:潜水、飞行人员、肥胖症、高血压、糖尿病、动脉硬化、痛风、需接受放疗者、烧伤后、血红蛋白病等,也是容易发生股骨头坏死的高危人群。


二、诊断上的误区:髋关节疼痛多半是股骨头坏死:

    股骨头坏死也是一种病废性疾病,多见于中青年患者,在疾病的早期可以没有症状或活动后感到髋关节疼痛,多在大腿根内侧;病程的后期可以表现为持续性髋关节疼痛,髋关节活动受限,引起严重残废而丧失劳动能力。因此早期诊断、早期治疗股骨头坏死显得极为重要。有很多患者一旦发现髋关节疼痛就认为得了股骨头坏死,其实引起髋关节疼痛的疾病非常多,并不是所有的髋痛都是股骨头坏死,甚至一些基层医院的医生也会将一些髋痛患者误诊为股骨头坏死。笔者在临床工作中经常遇到一些外地的髋关节骨关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎的病人,被误诊为股骨头坏死。其实这是两类完全不同的疾病,前者是以关节表面破坏为主,病程由表及里;而股骨头坏死则是关节软骨下骨坏死在先,病程由里及表。早期的股骨头坏死甚至仅表现为膝关节疼痛而没有髋关节疼痛的症状,因此一旦发现有髋膝疼痛,还是需要到正规的医院接受检查。诊断股骨头坏死最常用的辅助检查手段是X线摄片检查,大部分股骨头坏死可以通过X线检查被诊断,但X线表现往往滞后,即骨组织发生明显坏死和修复反应时,X线才能表现出来,因此,目前早期最敏感可靠的诊断手段为核磁共振(MRI)检查。


三、治疗上误区:股骨头坏死总有特效药或方法

    股骨头坏死的治疗往往与其病程有关,总的来说是越早诊断、越早治疗效果越好。但是目前并没有一种特殊的疗法或特效的药物可以治愈所有的股骨头坏死。正是由于股骨头坏死的治疗尚存在一定的争议,有很多虚假广告利用患者急于治愈疾病的心情,夸大治疗效果,既骗取了患者的钱财,又耽误了疾病的及时治疗。其实,患者在早期,我们可以采用保守治疗,其中最主要是减少负重活动量,这一点很关键,股骨头坏死是一种自愈性疾病,即病程发展到最后坏死和修复过程终止,既然自愈了,又怎么会导致髋关节功能丧失和残疾呢?其实这里面最关键的就是股骨头坏死引起骨组织支撑强度下降,软骨下骨骨折塌陷,因此,这就决定了早期的治疗主要是减少负重,防止股骨头坏死塌陷,塌陷同时也是症状改变的一个分水岭,病人往往会突然感到疼痛加剧,用药后也不象以往那样可以缓解疼痛。其它治疗包括非甾体类抗炎药物(如芬必得、莫比可等待)以及脂质清除剂(如洛伐他丁、氯贝特)治疗,活血健骨类的中药以及高压氧治疗,并结合定期进行X线摄片,观察疾病的进展情况。如果保守治疗无效,并发现疾病有进行性发展的迹象,此时则需要采取一些手术干预的手段。


1、髓芯减压术:目前认为股骨头骨髓腔内压力增高是股骨头坏死的发病机理之一,在股骨头髓腔内进行钻孔,有利于解除股骨头内的高压状态。该手术一般是用来治疗早期股骨头坏死的病例(没有明显的坏死骨形成,没有股骨头塌陷),但髓芯减压的安全性和有效性一直存在争论。目前的研究认为单纯的髓芯减压术对早期股骨头坏死所产生的髋关节疼痛有明显的缓解作用,但并不能有效地防止股骨头塌陷。因此目前有学者在进行髓芯减压后进行植骨,以防止股骨头塌陷,取得了一定的临床效果。


2、坏死骨清除+带血管的骨移植:该手术方法主要是针对股骨头内已经产生了明显的坏死骨但股骨头无塌陷或轻微塌陷的患者。主要是通过清除坏死骨以缓解疼痛,并通过植骨和带血管的骨移植来防止股骨头塌陷并修复股骨头坏死区域的骨质。带血管的骨移植种类非常多,但目前最为认可的是采用带血管游离腓骨移植,这一项技术已经在我院得到广泛的开展并大力推广,取得了较好的临床效果。


3、髋关节假体置换:由于股骨头坏死多见于中青年,而假体置换则存在一定的使用寿命,因此采用髋关节假体置换往往是一种不得已的补救方法。但对于年龄大于60岁的股骨头坏死的患者来说,目前是一种疗效最为肯定的方法。对于中青年患者,如果其股骨头坏死的病程已经处于晚期(股骨头严重塌陷,关节间隙变窄,“骨刺”形成),而通过保守治疗不能缓解疼痛,此时就需要考虑采用髋关节假体置换。股骨头坏死的髋关节假体置换可以分为股骨头表面置换和全髋关节置换。股骨头表面置换适合年轻患者,仅仅将假体安装于髋关节表面,而保留了尽可能多的骨质和正常的股骨头外形,手术后关节稳定且活动度好,有利于今后的翻修手术。全髋关节置换的疗效较为肯定,但需要尽可能采用最好的假体材料和精湛的手术技术以延长假体使用寿命。


    那么作为患者又该如何配合医生治疗呢?对于一个被诊断为股骨头坏死的患者,首先必须树立战胜疾病的信心,既不能把它当癌症一样恐惧害怕,也不能认为,一定有某种特效药或治疗方法而盲目的去尝试,事实上股骨头坏死的主要治疗目标是减轻减缓它的病程,最大限度减低它对髋关节功能的破坏。俗话说最好的治疗就是预防,改变一些生活习惯,可大大减少股骨头坏死的发生,比如谨慎使用皮质激素类药物;不饮酒、吸烟,不吃过于油腻的食物;避免肥胖,防止跌倒等等。在这里必须强调的是要防止病急乱投医,必须善于识别一些虚假广告,建议患者去大医院的专科医生处就诊并治疗。


    总之,股骨头坏死已经成为一种非常常见的疾病,且严重影响了人们的生活质量。但是只要做到早诊断、早治疗、正确的治疗,股骨头坏死的患者还是可以取得较为满意的临床效果。

 





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