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骨科泰斗谈椎间盘病,症状和片子哪个更重要?

骨事汇2020-01-23 14:15:54

党耕町
教授 | 主任医师 | 博士生导师

北京德尔康尼骨科医院专家团首席专家

北医三院主任医师

北京大学医学部教授

博士生导师

英国爱丁堡皇家外科医师学院名誉院士及学院学报顾问

原中国医师协会骨科医师分会会长

从事骨科医疗、教学和研究工作40余年

擅长:颈、胸、腰椎疾病的临床治疗

借助影像技术判断患者病情、决定治疗方案已成为很多骨科医生的临床习惯。然而在很多椎间盘退变的老年患者中,影像资料与临床表现并不一致。此时该如何选择呢?




日前在中国老年学学会老年脊柱关节疾病专业委员会第四届学术大会上,刚刚连任的该委员会主任委员党耕町教授就这一话题与参会医生进行了沟通。


椎间盘退变是人体的正常老化过程,退变过程与局部力学环境相关,与人体行为方式、职业行为相关,退变过程中穿插着代偿与修复。虽然椎间盘退变有共同规律,但不同患者间也存在明显的个体差异,需要临床医生仔细甄别。



静态压迫不是唯一病理机制


由椎间盘退变所致的疾病称为椎间盘病。椎间盘病的临床表现一般可以归结为:轴性疼痛、脊髓或神经根病、脊柱畸形。


传统的认识认为静态压迫是导致神经损害的主要原因,静态压迫可能来自突出的椎间盘、增生的骨赘、增生肥厚的韧带。影像学显示神经受压严重的病人通常神经损害的症状也重,反之亦然。显然这支持静态压迫机制。但是相反的情况也有,即影像学显示压迫很重,临床神经损害却很轻,甚至没有任何神经损害的临床表现。这种情况虽然不是很普遍,但也时有发生。



其他机制脊柱不稳定和炎症


影像与临床表现不一致的情况提示,静态压迫之外还存在另外的发病机制。通过临床观察和实验室研究证据证明,脊柱运动节段的不稳定和炎症可能在脊髓和神经根病的发生中起一定作用。也有人认为,脊髓对致压因素的易感性差异、脊髓或者神经根的血液供应也可能与神经损害的发生相关。


关于脊柱不稳定的X线标准,一般认为颈椎旋转位移大于11度。或者水平位移大于3.5 mm是该节段不稳定的影像学证据。在腰椎目前还没有公认的标准来参考。




炎症的临床证据非常有说服力,有人观察术前MRI发现受累节段存在较大的软组织团块,存在增强效应,制动和非甾体类消炎药不仅能缓解临床上剧烈的根性痛,而且很多报告发现软组织团块减小或者消失。当然也有医生将减压手术取下的团块行病理检查,发现了炎症的组织学证据。



分析病情应综合考虑多重因素


对于某一个体来说,发生脊髓病或者神经根病可能是上述三种病理结果的其中一种单独起作用,也可能是几种因素共同作用的结果。当几种因素共同作用时,每一种病理表现即便不很严重,也足以引起临床症状。比如脊髓的某一个节段存在静态压迫,老化的椎间盘本身是致压因素,继发的病理改变还包括韧带肥厚和多个关节增生,分别对脊髓和神经根构成压迫,这种压迫可以在X线片、CT和MRI图像上清楚地显示。有了这些病理基础,如果椎间还没有完全融合,就会有一些活动,即便其活动的幅度达不到前述不稳定的标准,甚至活动低于正常,也可能使致压物与脊髓受压局部之间出现微位移,参与脊髓病的发生。我们可以把这种活动称为“压迫界面的不稳定”。




压迫界面的不稳定、静态压迫、炎症几种因素在不同病例中的比例可能不同,它们作为总和决定了神经损害的轻重。所以,在分析某位患者的神经损害时,应始终考虑这些因素。对于颈椎动态情况下颈脊髓所受压迫的不同,近年动态MRI提供了强有力的证据。临床医生对于这些病理机制的认识非常重要,因为它直接影响对疾病发生和自然病程的理解,以及治疗的选择。



党耕町教授出诊时间:

每周二、周五下午


预约电话:010-52713366



党耕町教授学术思想   

北医三院张凤山教授整理

文章原载于《健康报》


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